El cáncer de tiroides es el cáncer endócrino más común; su incidencia se ha triplicado en los últimos 25 años y se estima que serán diagnosticados más de 52.000 casos en 2019 en los Estados Unidos.



Se presenta con mayor frecuencia en mujeres (3:1 respecto a los hombres), con una edad media de 50 años y con una incidencia importante en pacientes jóvenes.

Este significativo aumento en el diagnóstico se explica, mayormente, por el aumento en la detección de nódulos pequeños en los estudios por imágenes, en particular la ecografía de alta resolución; este estudio detecta, con mucha facilidad, nódulos de hasta 6 mm de diámetro, en más de un tercio de los adultos estudiados con este método. De estos, un porcentaje del 5 al 15% se confirmarán como malignos por medio de una punción con aguja fina, y serán derivados para tratamiento quirúrgico, que consistirá en la extirpación total de la glándula, en la mayoría de los casos. Frente a esta casi “epidemia” de cánceres pequeños (micro-carcinomas: ≤ 1 cm.), considerados de bajo riesgo por su escasa potencialidad de causar daño o enfermedad clínicamente relevante, los especialistas han modificado la conducta tradicional de “lo mismo para todos” (tiroidectomía total más iodo radiactivo) migrando hacia un tratamiento más personalizado, adaptado a las características de cada paciente y de cada tumor.

En este nuevo escenario, tanto las sociedades científicas como los centros de alto volumen han propuesto recomendaciones tendientes a disminuir tanto el sobre-diagnóstico como el eventual sobre-tratamiento de algunos tumores, especialmente de los micro-carcinomas, que son responsables, actualmente, de casi la mitad de la cirugía tiroidea que se realiza en centros como el Hospital Universitario Austral.

Así, la Asociación Americana de Tiroides (ATA) aconseja no punzar cualquier nódulo diagnosticado por ecografía, sino sólo los que superan el centímetro, o presentan signos ecográficos sospechosos o antecedentes familiares de cáncer tiroideo.

También la cirugía ha adaptado su enfoque a esta nueva visión de la patología tumoral tiroidea; ya no se considera necesario la extirpación total de la glándula en todos los casos. La lobectomía tiroidea, que consiste en eliminar solo la mitad de la glándula donde asienta el tumor, es suficiente para tratar la enfermedad, en pacientes adecuadamente seleccionados por el equipo tratante, en particular tumores chicos, (< 2 cm.) sin evidencia de enfermedad fuera de la tiroides.  En estos casos, la literatura médica demuestra que el riesgo de muerte por la enfermedad es extremadamente bajo (1-2 % en 25 años) y que este  riesgo no esta afectado por el tipo de cirugía realizada. También es importante señalar que la lobectomía implica un riesgo significativamente menor de cambios en la voz por lesión del nervio recurrente, o de alteraciones en el nivel de calcio en la sangre, por daño sobre las glándulas paratiroides, que aunque sean ambos muy bajos, están siempre presentes en toda cirugía tiroidea. Asimismo, dado que la lobectomía preserva tejido tiroideo propio, evita la necesidad de terapia de reemplazo hormonal permanente, que sí es obligatoria en los pacientes que reciben una tiroidectomía total.

La vanguardia en la cirugía del cáncer de tiroides

Más recientemente, el desarrollo de tecnologías de avanzada y de nuevas opciones de abordaje, denominadas NOTES por sus siglas en inglés (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), permiten realizar la cirugía evitando una cicatriz visible en la piel del cuello (o en otro lugar en el cuerpo). La mas novedosa y refinada de estas técnicas endoscópicas se conoce como TOETVA (Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach) y permite extirpar la glándula, o la mitad de ella, ingresando por la boca, desde un pequeño orificio en la cara interna del labio inferior. Esta técnica, publicada inicialmente por un cirujano tailandés, el Dr. Angkoon Anuwong en 2017, ha demostrado ser muy eficiente y segura, con muy buenos resultados cosméticos, aunque su aplicación esta limitada a casos seleccionados, que deben cumplir con estrictos criterios de inclusión, establecidos por el cirujano responsable del procedimiento.  En el servicio de cirugía de Cabeza y Cuello del hospital Universitario Austral, la Dra. Ana Inés Voogd, ha iniciado la experiencia con esta técnica, obteniendo excelentes resultados en los primeros 10 casos operados.

Durante la última década, a las innovaciones y cambios en el enfoque quirúrgico, se agregó una opción novedosa en el manejo de los micro-carcinomas, conocida como “vigilancia activa” (active surveillance) o también como “cirugía diferida”. Descripta originalmente por el grupo de los Drs. Miyauchi e Ito del hospital Kuma de Japón, consiste en ofrecer a los pacientes con micro-carcinomas de tiroides, la opción de “esperar y observar”, reservando la cirugía sólo para aquellos casos en los que se demuestre crecimiento del nódulo o ganglios afectados por la enfermedad. En la experiencia de estos autores, esta eventualidad es muy baja (4,6 % y 1,5 % respectivamente) y solo el 15% de los pacientes requirieron cirugía en forma diferida, sin que esto modificara el excelente pronóstico de este grupo particular de tumores. Aunque de controvertida aceptación por los distintos grupos de especialistas, y aún sin oferta en nuestro medio (salvo un protocolo en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires), constituye una opción actualmente válida para el manejo del micro-carcinoma de bajo riesgo; requiere, sin embargo, una selección muy rigurosa del paciente y un grupo profesional con mucho compromiso y experiencia en el manejo de esta patología. También la seguridad a largo plazo de este protocolo, debe ser confirmada con nuevos estudios prospectivos de investigación sobre este tema.

El manejo del cáncer de tiroides ha presentado, ciertamente, sorprendentes cambios e innovaciones, todos alineados con el objetivo primario de curar la enfermedad con mínima alteración de la función, junto a un mayor cuidado de la calidad de vida de los pacientes, aspecto que ha adquirido innegable importancia en los últimos años, y que constituye un elemento a incluir en la toma de decisiones sobre la terapéutica de esta enfermedad.

Para finalizar debe remarcarse que, dada la versátil biología de este tumor y los diferentes especialistas que intervienen en su manejo (endocrinólogos, cirujanos, patólogos, especialistas en imágenes y en medicina nuclear, oncólogos clínicos, entre otros) el único tratamiento que asegura los mejores resultados es el trabajo coordinado en equipo, con un enfoque multidisciplinario de esta singular patología.

Dr. Pedro A. Saco

Jefe del Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello

Director Asociado de Departamento de Cirugía

Hospital Universitario Austral

Profesor adjunto de Cirugía en la carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias Biomédicas de la Universidad Austral.